Диагностика ревматоидного артрита (РА) это довольно сложная задача для специалистов любого профиля. При типичном клиническом течении заболевания постановка диагноза обычно не вызывает трудностей, однако многообразие вариантов этой патологии не всегда позволяет заподозрить и вовремя диагностировать болезнь.
Диагностические признаки и критерии
Особую сложность представляет диагностика заболевания на ранней стадии, когда симптомы весьма неспецифичны (например, небольшое повышение температуры тела, слабость, утомляемость), нет типичного симметричного полиартрита и характерных рентгенологических изменений, а лабораторные показатели не всегда свидетельствуют однозначно в пользу этой болезни.
Диагностика в развёрнутой стадии болезни базируется на совокупности ряда признаков и критериев. Так, в первую очередь специалисты обращают внимание на сочетание хронического симметричного полиартрита (то есть поражение сразу нескольких суставов), характерных изменений на рентгене (эрозии, околосуставной остеопороз) и положительных лабораторных проб.
Существуют так называемые диагностические критерии ревматоидного артрита, которые позволяют достоверно поставить этот диагноз. Эти критерии следующие:
- Ощущение скованности, преимущественно утром (после сна), в пораженных суставах как минимум 1 час.
- Артрит минимум 3 суставных областей.
- Артрит кистей.
- Наличие симметричного артрита (то есть одномоментное поражение суставов на обеих половинах тела, например пястно-фаланговые суставы справа и слева одновременно).
- Ревматоидные узелки.
- Ревматоидный фактор.
- Рентгенологические признаки РА.
Наличие МИНИМУМ 4 из 7 представленных критериев делает диагноз РА достоверным! Кроме того, критерии 1-4 включительно должны наблюдаться у пациента КАК МИНИМУМ 6 недель!
Более современными и достоверными являются диагностические критерии ревматоидного артрита Американской коллегии ревматологов (ACR) 2010 года, которые представляют собой бальную систему, где каждому симптому и признаку присваивается балл, которые потом суммируются. Эти критерии следующие:
A. Поражение суставов:
- 1 крупный сустав – 0 баллов
- 2-10 крупных суставов – 1 балл
- 1-3 мелких суставов – 2 балла
- 4-10 мелких суставов – 3 балла
- более 10 суставов, из которых как минимум 1 мелкий – 5 баллов
B. Тесты на РФ и АЦЦП:
- Отрицательные – 0 баллов
- Слабо положительные тесты на РФ и АЦЦП – 2 балла
- Сильно положительные тесты на РФ и АЦЦП – 3 балла
C. Повышение СОЭ и С-реактивного белка:
- СОЭ и С-реактивный белок в норме – 0 баллов
- Повышение СОЭ и С-реактивного белка выше нормы – 1 балл
D. Длительность присутствия симптомов:
- Менее 6 нед – 0 баллов
- Более 6 нед – 1 балл
Наличие как минимум 6 баллов из всех категорий (A-D) делает диагноз достоверным!
Диагностирование болезни на ранней стадии
Данные диагностические критерии хорошо “работают” при наличии развёрнутой, выраженной симптоматики заболевания. Но давно доказано, что наиболее эффективного результата лечения можно добиться именно на ранней стадии РА. По этой причине диагностика ранних признаков этой патологии это одна из наиболее важных и сложных задач современной ревматологии. Однако разработаны “рабочие” критерии диагностики раннего ревматоидного артрита:
- Наличие артрита не менее 3 суставов;
- Суставы поражены симметрично (то есть на обеих половина тела);
- Вовлечение в патологический процесс в первую очередь суставов кистей;
- Скованность утром в суставах не менее 30 минут;
- Повышение СОЭ до 25 мм/час и более.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
Анализы на ревматоидный артрит
В диагностике ревматоидного артрита имеют значения как инструментальные, так и лабораторные методы обследования. Наиболее важным и современным маркёром этой патологии является определение АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду). Обнаружение этого показателя у больных РА стало важной вехой в разработке эффективной диагностики болезни, поэтому на сегодняшний день именно АЦЦП являются наиболее чувствительным и специфичным лабораторным критерием болезни.
Огромное значение определению АЦЦП придается еще и потому, что они очень полезны при диагностике именно ранних проявлений артрита. АЦЦП обладают высокой специфичностью при этой болезни, поэтому положительный тест на АЦЦП с большой долей вероятности свидетельствует в пользу данного диагноза, тогда как другие маркеры, о которых речь пойдет ниже, могут давать ложноположительный результат при других заболеваниях или вовсе быть отрицательными. Повышение АЦЦП более 5 Единиц/мл достоверно свидетельствует в пользу РА (достоверность порядка 70-80%).
Необходимо обратить внимание на изменения в анализах при ревматоидном артрите, имеют значения повышение СОЭ, С-реактивного белка, изменения в общем анализе крови (обращают внимание на следующие показатели: количество эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов). Все эти изменения носят неспецифический характер, то есть указывают на наличие в организме какого-либо воспалительного процесса (любого) и могут лишь натолкнуть на мысль об артрите.
Более информативным в диагностике является определение ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови и суставной жидкости. Однако следует помнить, что РФ может и отсутствовать (серонегативная форма РА) или же появиться потом, на более поздних стадиях. Кроме того, он может давать ложноположительный результат у пожилых людей и при других хронических болезнях (например, хроническом гепатите, тиреоидите и др.). Наличие только лишь положительного ревматоидного фактора не дает врачу право однозначно ставить диагноз ревматоидного артрита, однако при наличии еще и соответствующей клинической картины в виде типичного полиартрита, делает этот диагноз достоверным.
Другие показатели воспаления, такие как антинуклеарные антитела и LE-клетки также могут обнаруживаться у некоторых пациентов. При исследовании синовиальной (суставной) жидкости обращают внимание на следующие изменения: повышение содержания лейкоцитов, увеличение белка, снижение концентрации глюкозы.
Рентген, МРТ и другие инструментальные методы
Среди методов инструментальной диагностики имеет значение рентгенография пораженных суставов. Изменения на рентгене довольно типичны, что позволило выделить так называемые рентгенологические стадии ревматоидного артрита:
- Околосуставной остеопороз.
- Сочетание околосуставного остеопороза, некоторого сужения суставной щели и единичных узураций (эрозий).
- Наличие значительного сужения суставной щели и множественные эрозии.
- Сочетание указанных выше признаков и формирование костного анкилоза (то есть полного обездвиживания сустава).
Определение рентгенологических признаков артрита позволяет назначить соответствующее лечение и предположить прогноз заболевания. Однако наиболее достоверным методом визуализации суставов является, конечно же, магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, МРТ может выявить признаки ревматоидного артрита еще до выраженных изменений на рентгене (так называемая, дорентгенологическая стадия). При исследовании определяется своеобразный “костный отёк”, который является предвестником эрозий при этом заболевании.
Ультразвуковое исследование суставов наиболее информативно при наличии жидкости (выпота) в суставах, то есть синовите.
При развитии внесуставных поражений при данном заболевании имеют значение следующие методы диагностики: УЗИ внутренних органов, эхокардиоскопия, рентгенография или КТ грудной клетки и др.
Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит дифференцируют с другими воспалительными заболеваниями суставов (реактивными артритами и артропатиями, спондилоартритом), системной красной волчанкой, системной склеродермией, остеоартритом, подагрой. При подозрении на ревматоидный артрит вам незамедлительно следует обратиться к врачу-ревматологу.
